Einstudieren von Grundlagen zur Diagnostik und Therapie von Patienten mit Schmerzen der Kaumuskulatur und/oder Kiefergelenke auf Grundlage der evidenzbasierten Zahnmedizin

Zahnärztliches Management von Patienten mit orofazialen Schmerzen im Team mit anderen Fachgruppen. Interaktives, problemorientiertes Erarbeiten von diagnostischen und therapeutischen Verfahren bei unklaren Schmerzsyndromen im Mund-, Kiefer-, Gesichtsbereich.

In der zahnärztlichen Praxis ergeben sich immer wieder Situationen, bei denen unklare Schmerzen Praktiker und Patienten zum Verzweifeln bringen können. Auf Grundlage der evidenzbasierten Zahnmedizin und der praktischen Erfahrung des Autors wird eine strukturierte Vorgehensweise bei orofazialen Schmerzen dargestellt. Anhand von 5 Patientenbeispielen werden grundlegende Aspekte von Schmerzen erörtert und folgende Schmerz-Ätiologien diskutiert: odontogen, muskulo-skelettal, neurovaskulär, neuropathisch u.a..

Gemeinsamkeiten: Patienten mit CMD haben häufig ein FMS und umgekehrt. In klinischen Populationen sind beide Krankheitsbilder bei Frauen häufiger als bei Männern. Im Vergleich zu Patienten mit organischen Erkrankungen des jeweiligen Fachgebietes besteht bei CMD- und FMS-Patienten eine höhere Rate an psychischen Komorbiditäten und psychosozialen Konfliktsituationen. Untergruppen (adäquate Schmerzbewältigung und geringe subjektive Beeinträchtigung vs. unangemessene Schmerzbewältigung und hohe subjektive Beeinträchtigung) lassen sich unterscheiden. Gemeinsame pathophysiologische Mechanismen sind Dysfunktionen des autonomen Nervensystems und der Hypothalamus- Hypophysen-Nebennierenrindenachse sowie eine generalisierte Schmerzüberempfindlichkeit bei zentraler Schmerzverarbeitungsstörung. Psychotherapeutische Verfahren sind bei CMD und FMS wirksam. Unterschiede: Die Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders erfassen eine somatische und psychosoziale Achse. Die Definitionskriterien des FMS (Schmerzen in mehreren Körperregionen und Druckschmerzhaftigkeit von mindestens 11/18 Tender Points) erfassen nicht das Spektrum der Hauptsymptome des FMS. Die Studienlage (Quantität und Qualität) beim FMS ist besser als bei CMD. Zum FMS liegen aktuelle interdisziplinäre Leitlinien zur Diagnostik und Therapie vor. Literatur: Häuser W, Eich W, Herrmann M, Nutzinger DO, Schiltenwolf M, Henningsen P. Klinische Leitlinie Fibromyalgiesyndrom. Klassifikation, Diagnose und Behandlungsstrategien. Dtsch Arztebl Int 106[23] (2009) 383-391

Psychologische Faktoren werden bei unzureichenden oder fehlenden somatischen Erklärungen von Schmerzen noch immer leichtfertig als Lückenbüßer missbraucht. Dies trifft in besonderem Maß auf die mit hoher Prävalenz auftretenden Gesichtsschmerzen bei orofazialen Schmerzen zu. Die vorschnelle Klassifikation von Schmerz als psychogen kann zu somatischen Fehldiagnosen und vor allem Unzulänglichkeiten in der Therapie führen. Auch die ausschließliche Konzentration auf somatische Abweichungen kann in Diagnostik und Therapie zu Fehlversorgung führen. Multifaktorielle Schmerzmodelle und daraus ableitbar differenzierte diagnostische und therapeutische Verfahren tragen dazu bei, psychologische Faktoren zu verstehen und angemessen in die Behandlung zu integrieren.

Vorgestellt wird die Studie „Double Bind in Dentistry - Frühindikatoren psychogener Zahnersatzunverträglichkeit“. Zu deren Exploration wurde als Grundlage die Fallaufarbeitung eines Misserfolgs basierend auf einer psychogenen Zahnersatzunverträglichkeit mit Mitteln der qualitativen Forschung aus der Sozialwissenschaft durchgeführt. Über narrative Dyaden und fokussierte Triadeninterviews wurde der Fall über ein Storytelling sozialwissenschaftlich integer aufgearbeitet und mittels Grounded Theory analysiert. Nach Diagnosesicherung über den Abgleich mit der Evidenz wurden die Kategorien des Falls in Form der Behandlungsauffälligkeiten nach der Behandlung, während und vor der Behandlung sowie die allgemeinen Auffälligkeiten, die für den ganzen Zeitraum gelten, beschrieben und miteinander vernetzt. Zu beachten ist, dass die klassischen Probleme erst nach dem Einsetzen des Zahnersatzes auftraten und vor der Behandlung noch keine der in der Literatur beschriebenen Symptome vorhanden waren. Über die Vernetzung der Kategorien konnten für die Phasen vor und während der Behandlung konkrete Auffälligkeiten herausgefiltert werden, die in der Konsequenz zum zentralen Phänomen im Sinne der Grounded Theory führten: die Bereitschaft zum Abweichen von der Routine in den normalen Prozessabläufen des Praxisalltags. Dies stellt für den nicht psychologisch ausgebildeten Zahnarzt das entscheidende Frühwarnkriterium dar, denn sie ist seine Kernkompetenz, die er kennen sollte. Sonst kommt es zum Teufelskreislauf im Sinne des Double Bind in Dentistry, der nach der Behandlung auf der Ebene somatisierter Beschwerden abläuft, dessen Initialisierung aber bereits vor der Behandlung auf der Ebene zwischenmenschlicher Interaktion stattfindet.

Bahr und Nogier haben den Reflex Auriculo-Cadique (RAC) in
der Akupunktur als Phänomen und Testkriterium etabliert. Bei
konsequenter Störfelduntersuchung von Patienten mit muskuloskelettalen Schmerzsyndromen zeigt sich, dass isoliert erscheinende Beschwerden oder Einschränkungen häufig auf eine CMD
zurückzuführen sind. Außerhalb des Kopfbereiches betreffen die
mit einer Dysfunktion im Kiefergelenk assoziierten Beschwerden
pseudoradikuläre Armschmerzen, nahezu sämtliche Formen von
Rückenschmerzen und in das Bein ausstrahlende Schmerzen, von
Triggerpunkten induzierten Schmerzen, teilweise auch retrograd,
sowie Dysfunktionen von ISG und Mittelfuß.

Um für Patienten in überschaubarer Zeit eine wirksame Therapie
zu entwickeln, wurden verschiedene Behandlungsoptionen erprobt.
Als wirksamste Methode erwies sich die Kombination von Ohr-
Akupunktur im Bereich der Vorder- und Rückseite mit einer
Neuraltherapie des Kiefergelenkes selbst. Dabei zeigt eine
Infiltration des Kiefergelenkes direkt die besten Erfolge,
wie sie von amerikanischen Neuralkinesiologen propagiert wird.

Da der CMD meist auch eine psychische Ursache zugrunde liegt,
kann im weiteren die Akupunktur diagnostisch und therapeutisch
eingesetzt werden, um neben der Korrektur des Kiefergelenkes auch
die psychische Komponente mit zu behandeln.

Schmerzen im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich
Samstag, 28.11.2009
16.30-17.00

Funktionsstörungen des Kausystems können mit den für den
Menschen typischen Folgeerscheinungen einhergehen. Zu diesen gehören Diskoordination synergetischer und antagonistischer Muskelgruppen, Myalgien, Muskelverspannungen und –hypertrophien sowie sekundäre Schädigungen der Zähnen (z. B. beim Bruxismus), des Zahnhalteapparates sowie der Kiefergelenke. Zusätzlich sind sie in einem erhöhten Maße mit chronischen Schmerzsymptomen im Kiefer- und Gesichtsbereich vergesellschaftet. Epidemiologische Analysen zeigen diesbezüglich eine Morbidität von bis zu 80%. Davon haben 15% der Patienten aufgrund fehlender Kompensationsmechanismen chronische Kiefer-, Gesichts- und / oder Kopfschmerzen. Die Myalgie der Kaumuskulatur stellt somit die häufigste, multikausale Funktionsstörung im Kausystem dar. Diese Patientengruppe stellt Ärzte und Zahnärzte vor eine wichtige interdisziplinäre Aufgabe, da sich die gezielte Behandlung der multifaktoriellen ätiologischen Faktoren nicht immer einfach gestaltet ist und herkömmliche Therapiemaßnahmen nicht in allen Fällen zum Erfolg führen. Bei Therapieresistenz kann in solchen Fällen ein Behandlungsversuch mit Botulinumtoxin zur Relaxierung der hyperaktiven Muskulatur Erfolg versprechend sein.